In november 2014 overleed de 21-jarige hockeyer Rogier Mooij in het Tergooi Ziekenhuis in Blaricum, nadat hij met hevige pijn op de borst was opgenomen. Zijn dood leidde tot een uitgebreid onderzoek naar de medische behandeling die hij ontving en de manier waarop het ziekenhuis de zaak afhandelde. De gebeurtenissen brachten ernstige tekortkomingen aan het licht en resulteerden in zowel tuchtrechtelijke als strafrechtelijke onderzoeken.
De Fatale Opname en Behandeling
Rogier Mooij meldde zich op 3 november 2014 met pijn op de borst en benauwdheidsklachten op de spoedeisende hulp van het Tergooi Ziekenhuis. Ondanks zijn klachten overleed hij twintig uur later, zonder dat hij door een specialist was gezien. Een later ingestelde commissie, de commissie Meurs, concludeerde dat er meerdere fouten aan zijn dood vooraf waren gegaan. Zo kreeg hij een verkeerde diagnose en werd de situatie niet als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, wat wel had moeten gebeuren. Het ziekenhuis erkende later dat er fouten waren gemaakt bij de behandeling. Er was sprake van tekortschietende zorg en organisatorische problemen binnen het ziekenhuis.
Het 'Zwijgcontract' en Publieke Verontwaardiging
Na de dood van Rogier Mooij tekende zijn moeder, Jeanne van Kasbergen, een overeenkomst met het Tergooi Ziekenhuis. Deze overeenkomst, die later bekend werd als een 'zwijgcontract', hield in dat zij in ruil voor openheid van zaken en een schadevergoeding zou afzien van haar aangifte tegen het ziekenhuis en geen contact met de pers zou hebben. Toen ze toch openlijk over het contract sprak, ontstond er veel publieke verontwaardiging. De minister bemoeide zich er zelfs persoonlijk mee door ziekenhuizen te verbieden dit soort contracten af te sluiten. Tergooi erkende later dat het beter was geweest om deze overeenkomst niet te sluiten. "Achteraf bezien zijn we toch enigszins naïef geweest bij het formuleren ervan," aldus het ziekenhuis.
Onderzoek en Vervolging
Het Openbaar Ministerie (OM) stelde een strafrechtelijk onderzoek in naar de dood van Rogier Mooij, mede op basis van een inspectierapport waarin werd geconcludeerd dat de zorg door de longarts ‘ernstig tekort’ schoot. Jeanne van Kasbergen voerde sinds de dood van haar zoon een strijd om de artsen die faalden tijdens de behandeling verantwoordelijk te houden. Ondanks het feit dat het OM erkende dat er fouten waren gemaakt in de zorg en de organisatie van het ziekenhuis, werd uiteindelijk besloten om geen strafrechtelijke vervolging in te stellen tegen de betrokken artsen. Het OM liet weten dat het onderzoek had aangetoond dat er geen direct verband was tussen deze fouten en het overlijden van de patiënt, waardoor de basis voor strafrechtelijke vervolging verviel.
Het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam legde wel een waarschuwing op aan de longarts die bij de behandeling was tekortgeschoten.
Lees ook: Word een betere junior stick hockey speler
Reactie van de Betrokkenen
Jeanne van Kasbergen reageerde teleurgesteld op het besluit van het OM om de artsen niet te vervolgen. "Ik had het kunnen inschatten, maar dat had ik niet gedaan. Ik dacht: het OM zal het wel recht trekken."
Tergooi betreurde ten zeerste wat er had plaatsgevonden en erkende de impact van de gebeurtenis op de ouders en familie van het slachtoffer, andere direct betrokkenen en het ziekenhuis in het algemeen. Het ziekenhuis gaf aan te willen leren van de gebeurtenis en maatregelen te hebben genomen om zich op de gesignaleerde punten te verbeteren.
Maatregelen ter Verbetering
Naar aanleiding van de gebeurtenissen en de conclusies van de commissie Meurs heeft Tergooi verschillende maatregelen genomen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en herhaling te voorkomen. Zo wordt een patiënt die wordt overgeplaatst naar een andere locatie bij aankomst altijd opnieuw beoordeeld door een arts. Daarnaast zijn door de recente invoering van het elektronisch patiëntendossier informatiedrempels tussen afdelingen weggevallen, waardoor iedereen die bij de behandeling en begeleiding van een patiënt betrokken is altijd over de meest actuele en complete informatie beschikt. Verder is de meldingsprocedure voor calamiteiten aangescherpt en wordt bij twijfel een onderzoek gevraagd bij de onafhankelijke Commissie Patiëntveiligheid. Op het punt van de vaststellingsovereenkomst is het ziekenhuis helder: er mogen geen afspraken gemaakt worden die externe toetsing van de kwaliteit van medische zorg in de weg staan.
Lees ook: Ontdek de wereldtop hockey
Lees ook: Hockey wedstrijd afstand
tags: #ziekenhuis #tergooi #hockeyer #onderzoek