In november 2014 overleed de 21-jarige hockeyer Rogier Mooij in het Tergooi ziekenhuis in Blaricum. Zijn dood, veroorzaakt door een ontstoken hartzakje, leidde tot een reeks onderzoeken en beschuldigingen van medische fouten. Dit artikel geeft een overzicht van de gebeurtenissen, de bevindingen van de onderzoeken, en de gevolgen voor de betrokken artsen en het ziekenhuis.
De fatale opname
Op 3 november 2014 meldde Rogier Mooij zich met zijn moeder bij het Ziekenhuis Tergooi in Blaricum met klachten over pijn in zijn borst en benauwdheid. Hij werd onderzocht door een arts-assistent, die pas vier maanden in functie was. De arts-assistent zag geen afwijkingen in een hartfilmpje. Er werd die dag niet vastgesteld wat Mooij mankeerde. De jongeman werd vervolgens overgebracht naar de locatie in Hilversum voor een CT-scan de volgende dag.
Tijdens zijn overnachting in het ziekenhuis verslechterde zijn toestand. "Rogier valt in slaap, maar later op de avond moet hij overgeven. De verpleegkundige vraagt of er geen hartfilmpje moet worden gemaakt." In de vroege ochtend overleed Mooij. Later bleek dat hij overleden was aan de gevolgen van een ontstoken hartzakje.
Onderzoek en conclusies
Na de dood van Rogier Mooij diende zijn moeder, Jeanne van Kasbergen, een klacht in bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ concludeerde in de zomer van 2015 dat de hoofdbehandelaar, een longarts, "ernstig is tekortgeschoten in de zorg". Ook een onafhankelijke onderzoekscommissie kwam eind dat jaar tot de conclusie dat er grote fouten zijn gemaakt bij de behandeling van Mooij: zijn conditie is niet goed ingeschat en het ziekenhuis had zijn dood als calamiteit moeten melden.
Het Ziekenhuis Tergooi liet destijds in een reactie weten zich te kunnen vinden in die conclusies. “Deze tragische gebeurtenis heeft een grote impact gehad, in de eerste plaats op de ouders en familie van het slachtoffer, maar ook op andere direct betrokkenen en het ziekenhuis in het algemeen."
Lees ook: Onderzoek Rogier Mooij
De commissie stelde vast dat Mooij zich op 3 november 2014 meldde op de Spoed Eisende Hulp in het ziekenhuis in Blaricum, moe en met pijn in zijn borst. De arts-assistent vermoedde een klaplong, had telefonisch overleg met de longarts en een internist, maar specialisten hebben niet zelf naar Mooij gekeken. Hij werd opgenomen omdat hij pijn had en een zieke indruk maakte, en omdat de arts-assistent dacht dat er sneller een goede diagnose zou worden gesteld. Echter, de informatie dat Mooij een klaplong had, was inmiddels al achterhaald, maar in Hilversum gingen de verpleegkundigen daar nog wel van uit. Toen Mooij later op de avond meer pijn kreeg, werd daar niet genoeg aandacht aan besteed. Hij kreeg kalmeringsmiddelen en pijnstillers.
Tuchtrechtelijke en strafrechtelijke gevolgen
De longarts die betrokken was bij de behandeling van Rogier Mooij kreeg een waarschuwing van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. Hij had als begeleider van de dienstdoende arts-assistent tekortgeschoten, omdat hij de toen 21-jarige Mooij niet zelf heeft onderzocht. Het tuchtcollege besloot om slechts tot een waarschuwing over te gaan omdat de longarts niet als enige verantwoordelijk is voor de dood van Mooij. Tegen ander personeel is geen tuchtklacht ingediend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
In het voorjaar van 2016 begon ook het Openbaar Ministerie (OM) een onderzoek naar het ziekenhuis. Het OM stelde echter geen vervolging in tegen de artsen die betrokken waren bij de dood van Rogier Mooij. Het OM concludeerde dat er fouten zijn gemaakt in de zorg en de organisatie bij het ziekenhuis, maar dat er geen direct verband is tussen deze fouten en het overlijden van de patiënt. "Omdat het verband er niet is, vervalt de basis voor strafrechtelijke vervolging."
Reactie van de moeder en het ziekenhuis
Jeanne van Kasbergen, de moeder van Rogier Mooij, reageerde teleurgesteld op het besluit van het OM om de artsen niet te vervolgen. "Ik had het kunnen inschatten, maar dat had ik niet gedaan. Ik dacht: het OM zal het wel rechttrekken." Van Kasbergen voert sinds de dood van haar zoon een strijd om de artsen die faalden tijdens de behandeling verantwoordelijk te houden. Ze is door het OM terugverwezen naar de medische tuchtcommissie.
Het Tergooi-ziekenhuis gaf toe dat er medische missers zijn gemaakt bij de dood van Rogier Mooij. Het ziekenhuis heeft eerder altijd ontkend dat er medische missers zijn gemaakt. In een persbericht gaf het ziekenhuis nu alsnog toe dat er fouten zijn gemaakt, nadat dat is vastgesteld door een onafhankelijke onderzoekscommissie.
Lees ook: Word een betere junior stick hockey speler
Zwijggeld en openheid
In het voorjaar onthulde het radioprogramma Argos dat de moeder van Mooij ‘zwijggeld’ had gekregen van het ziekenhuis. Het ziekenhuis ontkende dat. Er zou geen sprake zijn geweest van een ‘zwijgcontract’ omdat de moeder en haar advocaat zelf hadden voorgesteld om als voorwaarde te stellen dat er niet met de media zou worden gesproken. De commissie stelt dat de strenge voorwaarden niet in het contract opgenomen hadden mogen worden - ook niet als de familie dat zelf had voorgesteld. In ruil voor openheid van zaken en een schadevergoeding zou zij afzien van haar aangifte tegen het Tergooi.
Lees ook: Ontdek de wereldtop hockey
tags: #ziekenhuis #tergooi #blaricum #hockeyer #bekend